예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호				체 중	kg
주 소

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : 년 월 일

건강여성 첫걸음 클리닉 점검표

건강 상담에 동의한 경우 아래 문항에 표시하면서 사춘기의 특징적인 신체 발달에 대해 알아보고,  평소 궁금했던 점을 의사 선생님과 상담해 보세요.

□ 상담 대상자 이름 :                                        □ 생년월일:

□ 건강 상담 동의	□ 동의합니다(☞ □번 문항으로 넘어가세요.) □ 동의하지 않습니다(☞ 아래 □∼□번 문항은 표시하지 마세요.)
□ 초경 여부 확인	□ 예 ( 년 월) □ 아니오 (☞ 번 문항으로 넘어가세요.)
□ 월경력 확인	1. 최근 월경 시작일 : 2. 월경 주기 : □ 규칙적 □ 불규칙적 3. 월경 기간 : □ 2~7일 □ 2일 미만 혹은 8일 이상
□ 월경 관련 증상	1. 월경통 □ 있음 □ 없음 ․ 월경통이 있다면 ( )점 (매우 심한 경우 10점) ․ 학교생활에 지장을 주는 월경통인가요? □ 예 □ 아니오 ․ 진통제를 복용한 경험이 있나요? □ 예 (복용 시 효과가 있었나요? □ 예 □ 아니오) □ 아니오 2. 월경 양 (해당사항 모두 표시해 주세요.) □ 1-2시간 마다 생리대를 바꿔야 한다. □ 밤에 생리대를 바꾸기 위해 잠에서 깬다. □ 일주일 이상 월경이 지속된다. □ 월경 양이 많아 학교생활이 힘들다. □ 월경 때 피곤하고 어지럽거나, 숨이 찬 적이 있다. □ 위 내용 모두 해당사항 없다. 3. 월경 주기 : □ 21~45일 □ 21일 미만 혹은 46일 이상
□ 유방 발달	아래는 유방 발달에 대한 설명입니다. 자신에게 해당되는 경우를 골라주세요. □ 1단계 : 유방이 발달하지 않았음 □ 2단계 : 젖멍울이 생기고 만져짐 □ 3단계 : 유방이 점점 커지고 유륜(젖꼭지 주위의 피부보다 진하고 둥근 부분)도 넓어짐 □ 4단계 : 커진 유방 위로 유륜이 언덕처럼 튀어나옴 □ 5단계 : 튀어나왔던 유륜이 유방 전체와 같은 면으로 들어가고 젖꼭지만 튀어 나옴
□ 자궁경부암 예방접종력	1. 접종여부 : □ 있음 (접종일: 년 월 일) □ 없음 2. 이전에 접종한 적이 있는 경우 예방접종 후 이상반응이 있었나요? (□ 있음 ☞ 어떤 증상이었나요? □ 없음)

아래 문항은 상담 후 의사 선생님이 작성해 주십시오.
구 분	확 인 내 용	확 인 ☑
□	2차 성징과 초경에 대한 안내 자료를 제공하였음	□
□	초경 여부를 확인하였음	□
□-1	(초경을 한 경우라면) 월경과다 여부를 확인하였음	□
□-2	비정상 자궁출혈(월경 양, 간격 등) 여부를 확인하였음	□
□-3	월경통 여부를 확인하였음	□
□	(초경을 하지 않은 경우라면) 2차 성징 발현 여부를 확인하였음	□
작성일: 의료기관명: 의사성명: (서명)